彌渡縣醫保局面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告

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彌渡縣醫療保障局面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告

全縣廣大人民群眾、社會各界人士：

為嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，切實維護參保人合法權益，根據醫保基金管理突出問題專項整治工作要求決定在全縣范圍內公開征集醫保定點醫療機構、定點零售藥店、職業騙保人、參保人、醫保經辦機構違法違規使用醫保基金及醫保基金使用監督管理不力、損害群眾利益問題舉報線索。

一、線索征集范圍

（一）涉及醫保定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為

1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送、贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.虛構醫學檢驗項目數量騙保。

8.通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

9.通過偽造變造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

11.協助他人虛假住院購藥、虛構醫藥服務項目等騙保。

12.其他欺詐騙保行為。

（二）涉及醫保定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業等誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

11.其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的違法違規行為

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫療保險的人員發生疾病后冒用他人醫保待遇就醫購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫療費

用進行醫保報銷騙保。

5.虛構證明材料違規辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫務人員憑借職務便利使用醫保待遇騙保。

7.其他欺詐騙保行為。

（四）涉及職業騙保人的違法違規行為

1.職業騙保人非法收集參保人醫保卡開藥倒賣。

2.職業騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協助參保人虛假住院或騙取醫保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7.協助非參保人騙取醫保待遇資格。

8.其他欺詐騙保行為。

（五）涉及醫保經辦機構工作人員的違法違規行為

1.在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇。

2.在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

3.在醫保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍。

4.履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。

5.在醫保基金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。6.對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議

的定點醫藥機構不依法依規處理。

7.醫保經辦機構業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，導致醫保基金存在重大安全隱患問題。

8.無正當理由克扣、拖欠定點醫藥機構醫保資金。

9.醫保經辦服務不滿足人民群眾對優質便捷服務的需求，不適應為基層減負的新形勢新要求，導致損害群眾利益。

二、舉報獎勵及征集方式

歡迎廣大群眾、社會各界人士通過電話、書信、郵件等渠道積極主動、客觀真實反映問題。請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，如違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規格、涉及金額、相關票據憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。凡舉報線索經查證屬實的，將按照《云南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（暫行）》規定，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予獎勵，同時對舉報人依法進行信息保密，保護其合法權利。

舉報電話：0872—3074299

舉報郵箱：2480148127@qq.com

舉報地址：彌渡縣醫療保障局（彌渡縣政務中心7樓）

郵 編：675600

特此公告。

彌渡縣醫療保障局

2025年5月27日

來源：彌渡縣人民政府網